一、晕厥的鉴别诊断
(一)失神发作
以意识障碍为主,可伴有轻微阵挛成分、无张力成分、强直成分、自动症或植物神经症状。发作多比较频繁,年龄较年轻,发作前无情感刺激或疼痛刺激史或持久站立、脱水、出血,或排尿、咳嗽等诱因,发作前无明显先兆,发作过后恢复较快。脑电图、脑CT等有助于诊断。
(二)强直-阵挛发作
以意识丧失和全身抽搐为特征。临床上表现为所有的骨骼肌呈现持续性收缩。上睑抬起,眼球上窜。喉部痉挛,发出尖叫声。口部先强张而后突闭,可能咬破舌尖,颈部和躯干先屈曲而后反张,上肢自上抬、后旋,转变为内收、前旋。下肢自屈曲转变为强烈伸直。10-20s后在肢端出现细微的震颤,震颤幅度逐渐增大并延及全身伴有心率增快、血压升高,汗、唾液和支气管分泌增多,瞳孔扩大等植物神经征象。呼吸暂时中断,皮肤自苍白转为发绀,瞳孔对光反射和深、浅反射消失;跖反射伸性。约0.5-1min后呼吸首先恢复,伴口鼻喷出泡沫或血沫。心率、血压、瞳孔等回至正常。肌张力松驰;意识逐渐苏醒。自发作开始至意识恢复约历时5-10min。醒后感到
(三)暂性脑缺血发作(TIA)
为脑局部血流灌注不足所致的短暂功能失常。表现为突然发作的局灶性症状和体征,大多持续数分钟至数小时,大多在24h内完全恢复,可反复发作。基底动脉系统的TIA发作,常见症状为
(四)
发作性睡病是一种原因不明的睡眠障碍,有几种不同的表现形式,包括猝倒症,睡瘫症、入睡时幻觉和不可抗拒的睡意,也称发作性睡病四联症。起病年龄以10-20岁为最多,少数患者有脑炎或颅脑损伤史,个别有家族史。患者在醒时一般处于经常而波动的警醒状态之下,在下午尤为明显。嗜睡程度增加时,即发生短暂睡眠。大多患者在发作前先感到睡意加重,也有少数自相对清醒状态突然陷入睡眠。典型病例的发作可发生于各种活动中,进食、发言、操作机器等。每次发作持续数秒至数小时,大多约十数分钟。睡眠程度大都不深,容易唤醒。醒后一般感到暂时清晰。一日可能发作数次。
猝倒症的表现是在强烈的情感刺激下,例如喜悦、发怒和惊奇,尤其在欢笑时,突然出现短暂的肌张力丧失,轻微时产生膝部屈曲,颈部前俯,握拳不能,面肌松弛,严重时突然跌倒。症状在情感消退后或患者被触及后消失,一般持续约1-2min,意识始终清楚。多数发作性睡病患者伴发猝倒发作,常在起病后几年至数十年后发生。
二、不同类型晕厥临床表现及鉴别诊断
(一)反射性晕厥
1、单纯性晕厥 又称血管迷走性晕厥、血管减压性晕厥。临床上较多见,晕厥前多有明显的诱因,如疼痛、高温、神经紧张、恐惧、情绪激动、通风不良、空气污浊、
应注意与癫痫、癔病及眩晕的鉴别。癫痫发作时,无明显的前驱症状,发作时有意识丧失,可有尿失禁,肢体抽搐、咬破舌头等,脑电图及脑CT或MRI有异常发现。癔病发作时多有明显的精神刺激因素,发作持续时间长,发作时无意识消失,对周围的人与物有反应。眩晕病前多无明显的诱因,眩晕是一种运动幻觉或运动错觉。患者感到外界环境或自身在旋转、移动或摇晃,是由前庭神经系统病变所引起。
2、直立性低压性晕厥
患者从卧位改变为直立位时,血压迅速下降而导致脑血流量不足,出现晕厥症状时叫做直立性低血压。
(1)病因:病因不明,目前认为可能的因素或学说有:○1一种原发于中枢神经系统或周围植物神经系统的变性疾病,导致中枢或周围植物神经系统的功能失调。○2体内传导功能缺陷,使去甲肾腺素的合成不足。○3儿茶酚胺的代谢障碍构成植物神经和锥体外系疾病的基础,而多巴胺脱羧酶及高香草酸等也发现减少。○4下肢及内脏血管壁内的压力感受器反应失常,因而发生站立时小动脉反射性收缩障碍及静脉回流下降。
(2)病理表现:神经多系统变性及萎缩,或植物神经节、脊髓的侧角细胞,脑干、小脑、皮质、基底节的各核群内均有变性改变,特别是壳核背侧部与黑质尾端、蓝斑核、下橄槛核、背侧迷走神经核变华明显。
(3)临床表现:多在中年后发病,男性多于女性。起病陷袭,病程可从数月至数年,长者可达10年以上。早期只有轻微的自主神经功能不全的症状,以后缓慢进展可出现以下症状:○1直立性低血压:当站立行走过久时,可出现头晕、视物模糊、一过性黑蒙、甚至晕厥,亦可发生猝倒。发作突然,心率无变化,历时几秒或者1-2min恢复。患者卧位时血压正常,也有高于正常者,直立时血压显著下降、下降幅度4.0-6.7kPa (30-50)mmHg)。严重者,每当变换为直立性体位,血压即迅速下降并发生晕厥。发生体位性低血压的原因可能是由于自主神经中枢的病变,阻断了压力感受器的反射弧而产生,也有周围性自主神经功能的失调。○2自主神经症状:常见的为阳瘘,月经失调,局部或全身发汗异常。括约肌障碍如尿频、尿急、尿潴留或失禁,
(4)辅助检查:○1卧立、立位血压通常下降幅度4.0-6.7kPa(30-50mmHg)。○2膀胱测压,无张力型。○3脑脊液检查正常○4
(5)诊断:追问病史中可能有夜晚或白天于起床或久站后出晕厥史。测卧位及直立位的血压下降幅度达4.0-6.7kPa(30-50mmHg)以上,有相应的临床症状者,并能排除药物等所导致的继发性血压降低,另外常可伴有
3、排尿性晕厥 排尿性晕厥发生于排尿,或排尿结束时,引起反射性血压下降和晕厥。最常发生在病者午夜醒来排尿时,清晨或午睡起来排尿时也可发生。
4、颈动脉窦性晕厥 又称颈动脉窦综合征,是由于颈动脉受刺激、颈
5、仰卧位低血压性晕厥 主要见于孕妇后期,腹腔内巨大肿瘤、血栓性静脉炎、下腔静脉内膈膜样阻塞及静脉原发性平滑肌瘤等。主要表现为:仰卧时患者血压骤降、心率加快及晕厥发作。发生机理主要是因为肿物机械压迫下腔静脉,使回心
(二)心源性晕厥
心源性晕厥主要是由于心脏停搏,严重的
心源性晕厥的主要原因为:
1、心律失常 如阵发性心动过速,见于
2、
3、心源性脑缺血综合征 常见于心脏病患者如:冠心病、
4、先天性心脏病 如法洛四联征、肺动脉高压、
(三)脑源性晕厥
1、脑局部供血不足引起的晕厥
2、脑组织本身病变导致的晕厥 主要是影响了脑干血管运动中枢,发作时间可较长,预后不好。主要见于:脑干肿瘤、类症、变性、乃高位脊髓病变等。
3、其他 某些药物如镇静剂、安定剂、麻醉剂等可抑制中枢神经血管运动中枢导致晕厥发作。
(四)其他
由于引起晕厥的病因较多,根据不同的诱因称为不同的晕厥,如吞咽性晕厥、各种脑血管疾病引起的脑局部供血不足怀晕厥、神经组织本身病变、颅内损伤引起晕厥等,以及如过度换气性晕厥,低血糖性晕厥,严重